Psicofarmaci

Gli Psicofarmaci
Gli psicofarmaci costituiscono un formidabile presidio per il trattamento dei disturbi psicologici e psichiatrici.

La moderna psicofarmacologia è in gran parte inclusa nel concetto di neurotrasmissione: per comprendere l’azione degli psicofarmaci sul cervello, l’impatto dei disturbi sul sistema nervoso centrale, e interpretare le conseguenze comportamentali dei farmaci psichiatrici bisogna conoscere molto bene i principi della neurotramissione chimica.

Nonostante la formidabile efficacia dimostrata dagli psicofarmaci nel trattamento dei disturbi mentali, esistono ancora, in particolare sul web una notevole quantità di informazioni contro tali trattamenti che spesso possono essere fuorvianti, generare sfiducia e disorientamento per chi soffre di un disagio o di un disturbo psicologico o psichiatrico .

I pregiudizi più diffusi rispetto all’assunzione di psicofarmaci riguardano:

il considerare i disturbi mentali come condizioni esistenziali estreme, momenti transitori di sofferenza che vanno affrontati con le proprie risorse psichiche, utilizzando volontà, coraggio e “forza d’animo”;
la convinzione che gli psicofarmaci modifichino, artificialmente e in modo permanente, comportamenti, pensieri ed emozioni, con una conseguente limitazione della libertà di essere ed esprimersi nel mondo;
il timore che l’assunzione conduca inevitabilmente alla dipendenza, al non poterne fare più a meno;
la paura che qualsiasi psicofarmaco possa causare gravi e pericolosi effetti collaterali (“più i danni che i benefici”).

I disturbi mentali sono prima di tutto delle patologie, con diversa gravità, sintomatologia, decorso e prognosi.
Sottovalutare questi processi morbosi non è molto diverso dal considerare una meningite come un banale e transitorio malessere. A chi verrebbe in mente, nel caso di diagnosi di meningite, di rifiutare la terapia antibiotica?
Numerosi studi hanno dimostrato che gli psicofarmaci non sono in grado di modificare sensibilmente comportamenti, pensieri ed emozioni in soggetti sani; la complessa azione di queste medicine è quella di ristabilire un equilibrio laddove un processo patologico ha prodotto una perturbazione. La psicofarmacologia a dire il vero è una disciplina relativamente recente, considerato che l’impiego del primo psicofarmaco si può datare attorno al 1956. In passato il trattamento dei disturbi mentali era affidato a rimedi che poco avevano a che fare con la ricerca scientifica, ma che spesso erano il prodotto estemporaneo dell’esperienza dei singoli.

Basti pensare che tra i vari trattamenti per le malattie mentali si annoverano le iniezioni di canfora, lo shock insulinico, la malarioterapia, che in realtà erano dei tentativi senza base scientifica di curare malattie molto severe che fino a metà del 1900 non avevano molte soluzioni o prospettive.

Altro esempio importante nella storia della psichiatria è la somministrazione dei sali di Litio per la prima volta da John cade in Australia ad un paziente ricoverato in ospedale psichiatrico da alcuni decenni per un disturbo bipolare e che grazie a tale farmaco poté essere dimesso dopo un mese di trattamento.

E’ evidente che l’idea che i farmaci possano modificare il funzionamento della nostra mente possa spaventarci, ma in realtà il processo di funzionamento di tali presidi è quello di ripristinare nell’ambito della neurotrasmissione del nostro cervello (e non della nostra mente) le condizioni preesistenti prima della manifestazione del disturbo/malattia, permettendo a ciascuno di continuare ad essere ed esprimersi come prima di ammalarsi.

La dipendenza da psicofarmaci è accertata soltanto per alcune specifiche categorie (le benzodiazepine) e solo nel caso in cui l’assunzione avvenga in modo prolungato e senza il diretto controllo del medico.
Per quel che riguarda le altre classi di psicofarmaci una sospensione graduale e programmata non produce alcun tipo di problema.
Quanto agli effetti collaterali: quale farmaco ne è privo?

Nessuno, ovviamente. I farmaci più efficaci di solito hanno maggiori effetti collaterali, ma anche un elemento come l’acqua, assolutamente naturale e comune, se ingerita in quantità smodate può provocare danni all’organismo.

Per tale ragione prima di assumere qualsiasi farmaco ed in particolare uno psicofarmaco è necessario consultare uno specialista.

Ciò che bisogna considerare è la frequenza con cui gli effetti avversi possono presentarsi e la gravità. Di solito è preferibile sopportare qualche effetto collaterale piuttosto che dover convivere con un disturbo psichiatrico.

Non è quindi possibile fare un discorso generale ma vanno considerati i singoli farmaci, valutando, caso per caso, il rapporto tra quelli che possono essere i rischi e quelli che invece sono i benefici.

Classificazione dei farmaci

Gli psicofarmaci attualmente utilizzati nella pratica clinica possono essere raggruppati nelle seguenti categorie:

Antipsicotici (in passato chiamati neurolettici)
Antidepressivi
Stabilizzatori dell’umore
Ansiolitici e ipnoinducenti.

Antipsicotici

Sono utilizzati principalmente nei pazienti affetti da psicosi. La Psicosi invero è una sindrome, un mix di sintomi che possono essere presente in diversi disturbi psichiatrici. la psicosi non è infatti un disturbo specifico o una specifica categoria diagnostica. In genere le persone che hanno sintomi psicotici presentano difficoltà a distinguere la fantasia dalla realtà, possono presentare sintomi come deliri e allucinazioni e grave distorsione della realtà. in alcune patologie vi può essere la presenza di sintomi psicotici in altre categorie diagnostiche la presenza di sintomi psicotici è necessaria per porre diagnosi. Questo avviene per esempio nella schizofrenia, nella psicosi indotta da sostanze, nel disturbo delirante, nel disturbo schizoaffetivo, nel disturbo schizofreniforme, nel disturbo psicotico breve, in fasi di scompenso di alcuni disturbi di personalità. In realtà anche persone che sono affette da disabilità intellettiva o demenza possono presentare sintomi psicotici. Tali farmaci sono ampiamente utilizzati nel trattamento del disturbo bipolare soprattutto se in fase maniacale. Il loro impiego è quindi previsto in una grande varietà di patologie.

I principali sintomi bersaglio su cui agiscono sono rappresentati dalle allucinazioni, deliri, agitazione psicomotoria, incoerenza e fenomeni dissociativi; con minore efficacia agiscono sul ritiro sociale, l’appiattimento affettivo e la chiusura autistica.
Il trattamento con antipsicotici è sempre di lunga durata; talvolta è necessario assumerli per tutta la vita.

Il trattamento protegge dalle ricadute della malattia, la sospensione precoce del trattamento può essere causa di ricaduta. Maggiore sarà numero di ricadute meno favorevole sarà purtroppo la prognosi.

L’azione dei farmaci antipsicotici è dovuta alla modulazione di alcuni sistemi neurotrasmettitoriali, con particolare riferimento ai sistemi dopaminergico e serotoninergico.

Attualmente gli antipsicotici sono classificati in tipici e atipici.

Antipsicotici tipici o di prima generazione

Gli antipsicotici tipici sono stati i primi ad essere scoperti ed utilizzati nel trattamento delle psicosi; oggi sono poco utilizzati per i loro effetti collaterali. Il primo farmaco antipsicotico fu scoperto nel 1950 quando casualmente fu scoperto che l’antistaminico Clorpromazina con potente attività antistaminica, aveva proprietà antipsicotiche e per tale motivo fu provata su pazienti affetti da schizofrenia. Nel 1970 fu ampiamente riconosciuto che i neurolettici avevano proprietà antipsicotiche grazie al blocco di alcuni recettori della dopamina, i recettori D2. Tale effetto da una parte spiega l’efficacia dei farmaci dall’altra, purtroppo è anche la causa di gran parte degli effetti collaterali.

Gli antipsicotici tipici comprendono farmaci come la Clorpromazina (Largactil), sintetizzata negli anni 50 e considerata il capostipite di questo gruppo, Promazina (Talofen), Trifluperazina (Modalina), Perfenazina (Trilafon), Flufenazina (Moditen), Aloperidolo (Haldol, Serenase), Amisulpuride (Solian), L-Sulpiride (Levopraid), Clotiapina (Entumin), Zuclopentixolo (Clopixol), etc.

Gli effetti collaterali di questo gruppo di farmaci sono:

neurologici: ad insorgenza acuta ma a prognosi benigna (frequenza: 2.5-5%) ossia entro i primi 5 giorni (contrazioni spastiche dei muscoli del collo e del volto, crisi oculogire); a medio termine (frequenza: 20-40%) ossia entro il primo mese (parkinsonismo: rigidità articolare, tremori a riposo e rallentamento motorio); a lungo termine (frequenza: 24%) ossia dopo 2-3 anni di trattamento (discinesie: movimenti fini involontari del volto, delle labbra, della lingua, delle mani e delle dita); endocrini: aumento della prolattina che si manifesta con riduzione della libido, alterazioni del ciclo mestruale fino all’amenorrea, ginecomastia e galattorrea;
cardiovascolari: riduzione della pressione sanguigna dalla posizione supina alla posizione eretta, alterazioni dell’ECG, in particolare dell’ Onda QTc. Per tale ragione l’uso di tali farmaci rende obbligatorio un elettrocardiogramma al momento della prima somministrazione dopo una settimana e nel tempo per evitare che vi possano essere disturbi a carico della conduzione cardiaca;
ematologici: granulocitopenia transitoria;
termoregolatori: Sindrome Maligna da Neurolettici (frequenza: 0.02-3.23%), una condizione seria e potenzialmente fatale ad insorgenza acuta caratterizzata da un brusco aumento della temperatura corporea, rigidità muscolare, alterazione dello stato mentale, tachicardia, ipotensione;
La ragione di tali effetti collaterali è legata al fatto che questi farmaci agiscono non solo nelle aree cerebrali che sembrano implicate nella etiopatogenesi della schizofrenia ma anche su quei circuiti che sono deputati al movimento, tale azione aspecifica spesso peggiora la sintomatologia senza migliorare i sintomi. Per tale ragione è ormai pratica comune utilizzare i farmaci di seconda generazione.

Antipsicotici atipici o di seconda generazione

Gli antipsicotici atipici vengono definiti in questo modo per il loro modo di funzionare, diverso da quello dei neurolettici tipici. Oltre al blocco dei recettori D2 questi farmaci mostrano grande affinità per i recettori della serotonina, in particolare per i 5Ht2a. Questi recettori esercitano effetti indiretti sulla dopamina: il blocco dei recettori 5HT2A attiva i neuroni glutamatergici che a loro volta aumentano il rilascio di acido gamma aminobutirrico (GABA) che inibisce il rilascio di dopamina responsabile dei sintomi psicotici. Tali farmaci sono pertanto dopamina/serotonina antagonisti.
Gli antipsicotici atipici, possono essere suddivisi in una classificazione non ufficiale in tre classi, in analogia con il suffisso del nome del farmaco :

a) i dones : Risperi-done, Ziprasi-done, Paliperi-done
b) i pines: Olanza-pina, Quetia- pina, Cloza-pina, Loxa-pina, Asena-pina
c) i pip: Ari-pip-prazolo,

Risperidone (Risperdal), Paliperidone (Invega), Ziprasidone (Zeldox), Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina (Seroquel), Aripiprazolo (Abilify),sono considerati farmaci di prima scelta per il trattamento delle psicosi avendo una maggiore tollerabilità e causando meno effetti collaterali di tipo neurologico.
L’aumento della prolattina è più frequente quando si utilizza Risperidone, Paliperidone

Tra gli effetti collaterali più comuni ricordiamo la sonnolenza, aumento ponderale (soprattutto con Olanzapina), alterazioni dell’elettrocardiogramma (soprattutto con Quetiapina), iperglicemia, aumento delle transaminasi epatiche e ipercolesterolemia. La asenapina (Sycrest) ha indicazione nel trattamento della mania ed è un farmaco ben tollerato.
Anche gli antipsicotici atipici non sono del tutto esenti dal rischio di causare una Sindrome Maligna da Neurolettici.
Tra gli antipsicotici atipici un farmaco che occupa un posto a sé è la Clozapina (Leponex), considerata utile come trattamento di seconda scelta ossia per tutti quei pazienti che non rispondono o che non tollerano i farmaci descritti precedentemente. In realtà la clozapina è il farmaco in assoluto più efficace attualmente disponibile.
La Clozapina, sebbene molto efficace, è da utilizzare con estrema attenzione dal momento che è in grado di causare una granulocitopenia che nella maggioranza dei casi è reversibile dopo la sospensione del farmaco ma che talvolta può evolvere verso una condizione gravissima di agranulocitosi (frequenza: 0.8%). Per tale ragione quando si assume Clozapina è obbligatorio effettuare un emocromo a frequenza settimanale per le prime 18 settimane, quindi una volta al mese per tutta la durata del trattamento, sospendendo il farmaco se il valore dei neutrofili scende sotto i 1500. Altri possibili effetti collaterali della Clozapina sono l’aumento ponderale, aumento della salivazione, sonnolenza. Nonostante tali controindicazioni una ricerca svedese (Tihoenen 2011) ha dimostrato come le persone affette da schizofrenia e trattate con la clozapina abbiano una vita più lunga rispetto a chi viene trattato con altri farmaci, proprio perchè chi assume tale farmaco viene costantemente controllato e monitorato. Tali farmaci proteggono il paziente da ricadute e allungano la vita e il benessere della persona. La sospensione della clozapina deve essere presa in considerazione solo in casi estremi e fatta con molta gradualità.

Un’altra opportunità terapeutica è la somministrazione di questi farmaci per via iniettiva attraverso dei preparati a lunga azione. Questi farmaci chiamati appunto Long Acting injection (LAI) possono permettere di assicurare la assunzione del farmaco per un mese inter sottoponendosi alla somministrazione intramuscolare una volta al mese o massimo due volte al mese.

Il risperdal Long acting (Risperdal) : INDICATO per il trattamento della schizofrenia :1 iniezione ogni 2 settimane, si potrà sospendere la somministrazione orale del farmaco dopo 4 somministrazioni intramuscolo, mai prima.

Il Paliperidone Long Acting (Xeplion) : INDICATO per il trattamento della schizofrenia sia in acuzie chee mantenimento dei pz adulti: 1 iniezione al mese, prime due somministrazioni 8 giorni +/- 4, sospensione trattamento orale dopo la seconda somministrazione.

Olanzapina long acting: (Zypadhera) INDICATO per il trattamento della SCZ: 1 iniezione ogni 2/4 settimane, prime 4 somministrazioni ogni 2 settimane, riduzione trattamento orale dopo prima somministrazione.

Aripiprazolo long acting: (Maintena) INDICATO per il trattamento della SCZ: 1 iniezione 4 settimane, mantenere dosaggio per os per 14 gg dopo prima somministrazione.

questi farmaci possono essere somministrati presso ambulatori pubblici o servizi autorizzati e/o accreditati, per l’olanzapina long acting è necessario che dopo la somministrazione il paziente stia in osservazione per 3 ore.

Antidepressivi

I farmaci che appartengono a questa classe sono principalmente utilizzati nel trattamento dei disturbi dell’umore di tipo depressivo e nel disturbo distimico.
Alcuni antidepressivi, in particolare quelli con una azione anche sui sistemi serotoninergici, trovano largo utilizzo nei disturbi d’ansia.
Non andrebbero utilizzati nel trattamento degli episodi depressivi nel corso di un disturbo bipolare potendo causare un viraggio in un episodio maniacale o in un episodio misto.
I medicinali tra cui scegliere per trattare una depressione maggiore o un disturbo distimico sono attualmente molto numerosi.

Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI)
Gli SSRI in commercio in Italia comprendono Fluoxetina (Prozac), Paroxetina (Sereupin,Eutimil, Seroxat, Stiliden), Setralina (Zoloft), Fluvoxamina (Fevarin, Maveral), Citalopram (Seropram, Elopram, Mapram) ed Escitalopram (Cipralex), ultimo ad essere stato commercializzato.
Questi farmaci sono attualmente considerati di prima scelta nel trattamento dei disturbi depressivi data la loro sicurezza, efficacia e tollerabilità.
Sono molto efficaci e largamente utilizzati in alcuni disturbi d’ansia quali il disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo post-traumatico da stress, la fobia sociale e il disturbo d’ansia generalizzato e il disturbo ansioso-depressivo.
La Fluoxetina trova anche indicazione nel trattamento della bulimia nervosa.
Il loro meccanismo d’azione si esplica principalmente sui sistemi serotoninergici cerebrali.
Generalmente l’azione terapeutica di questi farmaci comincia ad essere apprezzabile dopo 4-5 settimane di assunzione regolare ed è per questo che spesso se ne avvertono prima gli effetti indesiderati che non i benefici.
Gli effetti collaterali più frequenti sono quelli precoci e transitori, che compaiono nei primi 7-10 giorni e si risolvono in modo spontaneo, anticipando spesso gli effetti terapeutici: ansia, disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini. Altri effetti indesiderati molto frequenti sono le disfunzioni sessuali (frequenza: 60-80%); tali disfunzioni sono lievi e transitorie. Le più frequenti sono il ritardo dell’orgasmo e un calo del desiderio; questi effetti spesso si risolvono mediante una riduzione della dose.
La sospensione improvvisa degli SSRI può causare l’insorgenza di vertigini, nausea, cefalea, ansia, insonnia e difficoltà respiratorie, pertanto è necessario procedere sempre ad una sospensione graduale.

Antidepressivi serotoninergici/noradrenergici

A questo gruppo appartengono la Venlafaxina (Efexor, Faxine) e la nuovissima Duloxetina (Cymbalta, Xeristar).

La caratteristica principale di questi farmaci è quella di essere efficaci nelle depressioni gravi e di avere una latenza inferiore rispetto agli SSRI, dal momento che la loro azione antidepressiva può essere apprezzata tra la prima e la seconda settimana di trattamento.
Generalmente sono farmaci ben tollerati; le reazioni indesiderate che si manifestano con maggiore frequenza sono: nausea (37% dei soggetti trattati), ridotta salivazione (22%), vertigini (19%), ansia (6%), disfunzioni sessuali (18%). Un altro effetto collaterale da non sottovalutare soprattutto nei pazienti che assumono elevati dosaggi è l’aumento della pressione arteriosa; è necessaria quindi una particolare attenzione in pazienti ipertesi. Anche con questi farmaci è necessario, al termine della terapia, procedere ad una sospensione graduale.
Altro farmaco di questo gruppo è la Mirtazapina (Remeron). Rispetto agli SSRI e a agli antidepressivi descritti in questo paragrafo la Mirtazapina non causa effetti collaterali gastrointestinali, ansia ed alterazioni della funzione sessuale. L’effetto indesiderato più comune è la sonnolenza ed un certo aumento dell’appetito.
Antidepressivi triciclici
Tali farmaci, tra cui ricordiamo Imipramina (Tofranil), Clorimipramina (Anafranil),Trimipramina (Surmontil), Desipramina (Nortimil), Amitriptilina (Laroxyl) etc., hanno rappresentato per molti anni i farmaci di prima scelta per il trattamento dei disturbi depressivi.
Attualmente sono poco utilizzati per la frequente insorgenza di effetti collaterali che ne controindicano l’uso in presenza di alcune patologie somatiche (glaucoma, ipertrofia prostatica, ileo paralitico, cardiopatie, epilessia).
Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da: ridotta salivazione e lacrimazione, ridotta motilità intestinale, stitichezza e ritenzione urinaria; a livello cardio-vascolare l’effetto avverso più comune è il brusco abbassamento pressorio quando si passa dalla posizione supina a quella eretta che può accompagnarsi a perdita di coscienza, visione offuscata e capogiri. Ulteriori effetti indesiderati sono rappresentati da aumento ponderale, sonnolenza, disturbi della conduzione elettrica cardiaca, tremori, crisi epilettiche, disturbi sessuali.

Antidepressivi dopaminergici

Il meccanismo d’azione di questo gruppo di cui fanno parte Amisulpiride (Deniban) e L-Sulpiride (Levopraid) si basa su un potenziamento della trasmissione dopaminergica che avviene quando questi farmaci vengono somministrati a basse dosi.
Trovano indicazione soprattutto nel disturbo distimico e nella depressioni che si accompagnano a disturbi gastrointestinali e ad altre somatizzazioni.
I più comuni effetti collaterali sono rappresentati dall’aumento dei livelli plasmatici della prolattina. L’iperprolattinemia, sempre reversibile, può essere asintomatica o causare riduzione della libido, galattorea, ginecomastia, disturbi del ciclo mestruale, impotenza.

Antidepressivi inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO)

Gli IMAO sono antidepressivi poco utilizzati nella pratica clinica dal momento che richiedono particolari restrizioni alimentari. L’unico ad essere commercializzato nel nostro paese è la Tranilcipromina (Parmodalin).
Trovano indicazione, come farmaci di seconda scelta, in quei disturbi depressivi con caratteristiche atipiche (anergia, iperfagia, ipersonnia).
I più frequenti effetti collaterali sono l’ipotensione ortostatica, insonnia, aumento ponderale, edemi e disfunzioni sessuali.
Durante la terapia con IMAO vanno evitati cibi ricchi di tiramina (ad es. formaggio stagionato, carne e pesce essiccati, frattaglie, alcolici etc.) perché in grado di causare crisi ipertensive potenzialmente fatali. Le restrizioni alimentari vanno continuate anche per almeno 2 settimane dopo la sospensione del trattamento.
Gli IMAO sono inoltre responsabili di gravi interazioni con vari altri farmaci, in particolare non vanno somministrati in associazione con altri antidepressivi o con farmaci con effetto depressivo sul Sistema Nervoso Centrale, compresi alcool e barbiturici.

Stabilizzatori dell’umore

Gli stabilizzatori dell’umore sono tutti quei farmaci che trovano indicazione nel trattamento del disturbo bipolare.
Un farmaco per poter essere definito stabilizzatore del tono dell’umore deve essere efficace nel trattamento degli episodi maniacali, misti o depressivi del disturbo bipolare, e/o deve prevenire l’insorgenza di nuovi episodi nel trattamento a lungo termine. Alcuni stabilizzatori sono in grado di svolgere entrambe le funzioni, ossia trattare gli episodi acuti e prevenire le ricadute.

Sali di Litio

Il litio (Carbolithium) è stato il primo farmaco ad essere utilizzato come stabilizzatore dell’umore; inizialmente si riteneva che fosse efficace solo nel trattare l’episodio maniacale, in realtà si è dimostrato molto efficace anche nel trattamento degli episodi depressivi del disturbo bipolare e nella prevenzione delle ricadute.
La terapia con sali di Litio è generalmente life time in modo da permettere una notevole riduzione del numero, intensità e durata delle fasi acute del disturbo bipolare. Nel corso di un episodio di eccitamento maniacale il litio è frequentemente associato ad un antipsicotico come Olanzapina, Risperidone, Quetiapina , Aripiprazolo, dal momento che richiede circa 2 settimane prima di determinare un miglioramento clinico.
La terapia con litio richiede particolari attenzioni dal momento che questo farmaco è potenzialmente molto tossico; innanzitutto prima di iniziare un trattamento è necessario eseguire esami che valutino la funzionalità renale e tiroidea, un elettrocardiogramma con una visita cardiologia, un emocromo con dosaggio degli elettroliti plasmatici.
Durante il trattamento è invece necessario dosare la concentrazione di litio nel sangue per mantenerne costanti i valori terapeutici (Litiemia: 0.4-1,2 mEq/l) e per essere sicuri di assumere la dose corretta. In genere il dosaggio va effettuato una volta a settimana per 1-2 mesi, poi una volta al mese per 6-8 mesi e in seguito una volta ogni 2-3 mesi.
La litiemia deve inoltre essere valutata in presenza di particolari condizioni quali febbre o assunzione di farmaci diuretici, che possono causare un pericoloso accumulo di litio nel sangue. La tossicità del litio, che si manifesta quando i livelli nel sangue superano i 1.5-2 mEq/l, si presenta con vertigini, tremori, dolori addominali, visione offuscata, nausea, confusione mentale; in presenza di questi segni è necessario valutare la litiemia.
Per rendere sicuro l’utilizzo di questo farmaco molto utile ed efficace è inoltre necessario effettuare periodicamente un elettrocardiogramma ed esami ematici che valutino la funzionalità renale e gli ormoni tiroidei.
I più importanti effetti collaterali che si manifestano durante terapia con litio sono:

disturbi gastrointestinali (nausea, dolori addominali, diarrea, etc); si manifestano generalmente in fase iniziale e tendono progressivamente ad attenuarsi;
tremori fini agli arti superiori
aumento del peso corporeo
poliuria e polidipsia
alterazioni dell’elettrocardiogramma (dovuti ad una riduzione delle concentrazioni di potassio nel sangue)
ipotiroidismo
alterazioni della funzionalità renale.

Acido Valproico

Anche l’Acido Valproico o Valproato di Sodio (Depakin) è considerato un farmaco di prima scelta per il trattamento del disturbo bipolare, pur essendo utilizzato anche come farmaco anticonvulsivante.
Tale farmaco è efficace nel trattamento degli episodi maniacali e per il mantenimento e prevenzione delle ricadute. A differenza del Litio, non è efficace invece nelle prevenzione degli episodi depressivi del disturbo bipolare.
L’azione antimaniacale dell’Acido Valproico è più rapida rispetto al Litio, con controllo dei sintomi maniacali entro la prima settimana di terapia.
Anche per quel che riguarda tollerabilità e profilo degli effetti collaterali il Valproato di Sodio risulta più sicuro.
La somministrazione contemporanea di Litio e Acido Valproico determina un potenziamento dell’efficacia di entrambi i farmaci.
I più comuni effetti indesiderati sono: nausea, vomito, dispepsia, diarrea, tremori, sonnolenza, disturbi del linguaggio e perdita di capelli.
In caso di trattamento prolungato è frequente un aumento di peso che può essere facilmente controllato attraverso esercizio fisico e dieta ipocalorica.
Gli effetti collaterali più pericolosi ma al tempo stesso assai rari sono la tossicità al livello epatico e pancreatico; per tali ragione è necessario eseguire periodicamente esami ematochimici che valutino la funzionalità dei due organi.

Il valproato è sconsigliato alle donne in età fertile per la potenziale dannosità a carico del feto, nei casi in cui sia necessaria la somministrazione è opportuna l’associazione di una terapia anticoncezionale o l’uso di dispositivi anticoncezionali.

Carbamazepina

La Carbamazepina (Tegretol) è un farmaco antiepilettico efficace anche nel trattamento della mania in fase acuta e nella profilassi degli episodi maniacali del disturbo bipolare.
L’effetto antimaniacale è in genere rapido e si manifesta a partire dalla prima settimana di trattamento.
La Carbamazepina è generalmente ben tollerata a parte lievi effetti gastrointestinali che possono essere limitati con un progressivo aumento della dose. Tali effetti gastrointestinali, abbastanza comuni, sono nausea, vomito, fastidio gastrico e diarrea; a differenza del Litio e dell’Acido Valproico, la Carbamazepina non causa un aumento del peso corporeo.
Gli effetti collaterali più rari e più gravi sono l’inibizione sulla produzione di cellule ematiche (agranulocitosi e anemia aplastica in 1/125000 trattati), epatite e gravi problemi dermatologici. Dati questi gravi effetti potenziali è necessario un monitoraggio dei parametri ematici durante il corso della terapia.
Un’altra avvertenza in chi utilizza la Carbamazepina è la frequente interazione con altri farmaci. In genere la Carbamazepina riduce le concentrazioni nel sangue di altre medicine eventualmente assunte riducendone l’efficacia; ad esempio in chi utilizza contraccettivi orali è possibile una incerta protezione rispetto ad eventuali gravidanze.

Olanzapina

L’Olanzapina (Zyprexa), Il risperidone, l’Aripiprazolo , già descritti tra gli antipsicotici atipici, sono efficaci come stabilizzatori dell’umore; in particolare possono essere utilizzati come antimaniacali e per la prevenzione degli episodi maniacali o depressivi nel corso del disturbo bipolare.

Lamotrigina

La Lamotrigina (Lamictal) è un anticonvulsivante risultato efficace anche nella prevenzione degli episodi depressivi del disturbo bipolare. E’ un farmaco generalmente ben tollerato ma il suo dosaggio va incrementato con estrema prudenza in quanto può dare effetti collaterali cutanei .
I più comuni effetti collaterali sono le vertigini, la cefalea, la sonnolenza e l’offuscamento della vista. Come la Carbamazepina, anche questo farmaco può causare alterazioni cutanee potenzialmente a rischio per la vita, pertanto è necessario porre grande attenzione alla comparsa di qualsiasi lesione cutanea.

Ansiolitici e ipnoinducenti

Rappresentano gli psicofarmaci più prescritti nel mondo ma anche i più controversi dal momento che sono potenzialmente molto rischiosi.
Appartengono a questo gruppo le benzodiazepine (BDZ) e gli ipnotici non benzodiazepinici.
L’effetto ansiolitico e/o ipnotico può essere ottenuto anche da altri farmaci quali antistaminici, alcuni antipsicotici e alcuni antidepressivi.

Benzodiazepine (BDZ)

Le Benzodiazepine sono farmaci con azione sedativo-ipnotica. Per azione sedativa si intende la riduzione dell’ansia e dell’agitazione psicomotoria; per azione ipnotica ci si riferisce alla capacità di induzione e mantenimento del sonno. In genere le BDZ sono sedative a basse dosi e ipnotiche ad alte dosi.
Il loro uso è molto limitato a causa della facilità con cui inducono fenomeni di tolleranza e dipendenza.
Per tolleranza si intende l’effetto per cui è necessario aumentare progressivamente il dosaggio di un farmaco per ottenere la stessa azione terapeutica, in precedenza raggiunta a dosi più basse.
La dipendenza è invece la necessità di assumere continuativamente un farmaco per evitare l’insorgenza di una sindrome da astinenza; nel caso delle BDZ la sindrome astinenziale o da sospensione si manifesta con ansia, irritabilità, crampi, tremori, sudorazione e vertigini.
Quando le BDZ vengono utilizzate per brevi periodi (1-2 settimane) e sotto lo stretto controllo medico la probabilità di sviluppare tolleranza e dipendenza si riduce.
In soggetti con una particolare predisposizione (ad es. pazienti dipendenti da altre sostanze) è possibile che possa un comportamento di abuso, ossia una modalità patologica di assunzione della sostanza che determina problemi e conseguenze avverse (difficoltà lavorative, problemi legali e relazionali).
Generalmente le BDZ si distinguono in:

BDZ a prevalente uso ansiolitico, come Diazepam (Valium, Ansiolin, Tranquirit),Clordemetildiazepam (En), Lorazepam (Tavor, Control, Lorans), Prazepam (Prazene), Alprazolam (Xanax, Frontal, Mialin), Bromazepam (Lexotan), Clonazepam (Rivotril) etc;
BDZ a prevalente uso ipnotico, tra cui Lormetazepam (Minias), Triazolam (Halcion), Flurazepam (Felison, Dalmadorm), Temazepam (Normison), etc.

L’effetto indesiderato più comune è la sonnolenza (10% dei pazienti trattati) ed è per questo che bisogna fare attenzione nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari pericolosi; nelle BDZ ad uso ipnotico la sonnolenza può protrarsi anche durante il giorno. La sonnolenza può essere ancora più marcata se si assume alcool, con rischio di depressione respiratoria.
Alcune persone lamentano anche incoordinazione e vertigini; nei soggetti anziani questi effetti possono causare cadute e traumi osteo-articolari.
Alcune BDZ ad elevata potenza (ad es. Triazolam) possono causare amnesie, soprattutto negli anziani.
Una buona regola è quella di evitare la prescrizione di BDZ in soggetti anziani, epatopatici, alcolisti, tossicodipendenti e pazienti affetti da broncopneumopatie croniche e apnee notturne.
Dati gli effetti avversi di questi farmaci ma soprattutto a causa della elevata frequenza con cui inducono tolleranza e dipendenza, si ritiene che l’uso debba essere limitato il più possibile.
Bisogna sempre ricordare e riflettere sulla possibilità di trattare i disturbi d’ansia con la psicoterapia cognitivo-comportamentale o con farmaci con un miglior rapporto rischi benefici(ad es. SSRI).
Lo stesso può dirsi per l’insonnia, controllabile anche attraverso specifici programmi non farmacologici.

Ipnotici non benzodiazepinici

Sono farmaci ad azione molto selettiva con pochi effetti collaterali e con scarsa capacità di indurre fenomeni di tolleranza o sintomi astinenziali alla sospensione.
Tra questi vanno ricordati lo Zolpidem (Stilnox, Niotal) che oltre ad una azione sedativa possiede anche una lieve attività di rilassamento sulla muscolatura, lo Zopiclone (Imovane)e lo Zaleplon (Sonata).

Consigli utili

Gli psicofarmaci dovrebbero essere prescritti esclusivamente da Medici Psichiatri con specifiche competenze.
Lo Psichiatra responsabile del trattamento psicofarmacologico deve essere facilmente rintracciabile per poter discutere qualsiasi dubbio o preoccupazione relativo ai farmaci prescritti.
Lo Psichiatra responsabile del trattamento psicofarmacologico deve essere in grado di collaborare attivamente con il Terapeuta che conduce una eventuale psicoterapia.
Gli psicofarmaci vanno utilizzati in presenza di una precisa indicazione clinica, per il minor tempo possibile e alla dose minima efficace.
Nella scelta del farmaco è necessario considerare sempre gli eventuali effetti collaterali, tenendo conto il più possibile della qualità di vita di chi li utilizza; bisogna garantire a tutti il normale svolgimento delle proprie attività quotidiane.
Qualsiasi effetto indesiderato va prontamente comunicato allo Psichiatra responsabile del trattamento psicofarmacologico, così come qualsiasi decisione circa la sospensione della terapia.
L’uso di bevande alcoliche o di droghe deve essere evitato per le possibili interferenze con l’azione degli psicofarmaci.
L’uso di psicofarmaci andrebbe sempre evitato durante il primo trimestre di gravidanza o nel caso di allattamento al seno. Nel caso di un grave disturbo psichiatrico è necessario valutare attentamente il rapporto rischi/benefici; in alcune circostanze può essere indispensabile l’assunzione di psicofarmaci in gravidanza e durante l’allattamento al seno.
Gli anziani dovrebbero assumere dosi ridotte, di norma metà della dose abituale.
In presenza di malattie internistiche bisognerebbe iniziare con dosi iniziali basse da aumentare progressivamente.