Che cos’e’ il disturbo istrionico di personalità

Il disturbo istrionico di personalità è un disturbo di personalità caratterizzato essenzialmente da un’intensa emotività, esternata con modalità teatrali, e da costanti tentativi di ottenere attenzione, approvazione e sostegno dagli altri, mediante comportamenti celatamente o apertamente seduttivi. Oltre allo stile interpersonale drammatico e inappropriatamente seduttivo, caratterizzano questo disturbo l’impressionabilità, la tendenza alla somatizzazione e la ricerca della novità.
Tali caratteristiche compaiono entro la prima età adulta della persona, investono numerosi contesti della sua vita e li compromettono, causando sofferenza soggettiva.
Il disturbo istrionico di personalità sarebbe presente nel 2-3% della popolazione generale e nel 10-15% della popolazione clinica. Questo disturbo sembrerebbe più diffuso tra le donne, che tra gli uomini, ma ciò potrebbe dipendere da condizionamenti culturali dei diagnosti, piuttosto che da una reale differente distribuzione tra i sessi.

Come si manifesta

Le persone che presentano un disturbo istrionico di personalità si sentono a disagio o non si sentono apprezzate quando non sono al centro dell’attenzione altrui. Per questo motivo cercano continuamente di catturare l’interesse degli altri con comportamenti teatrali (es. esagerazioni di episodi di vita, invenzione di storie, descrizioni drammatiche del proprio stato fisico ed emotivo), provocatori (es. istigazioni) o seduttivi (es. adulazione, provocazioni sessuali, regali). Queste persone possono inizialmente affascinare le nuove conoscenze per il loro entusiasmo, l’ipersocievolezza, la tendenza a coinvolgere, l’ostentazione di sicurezza e la seduttività. In particolare, il loro comportamento seduttivo risulta inappropriato in quanto viene attuato in contesti non adeguati (es. in ambito lavorativo) e anche nei confronti di persone per cui non nutrono un reale interesse sentimentale o sessuale (es. datori di lavoro, amici).
Il corpo può essere usato per attirare l’attenzione altrui divenendo non solo seduttivo, ma anche ammalato.
La focalizzazione sull’approvazione altrui, piuttosto che sulle proprie esperienze interne, determina la propensione a considerare se stessi solo in funzione degli altri e, dunque, a sperimentare uno scarso senso di identità personale.
Altra caratteristica distintiva di questo disturbo è l’espressione emotiva drammatica e superficiale. Chi soffre di disturbo istrionico di personalità ha manifestazioni emotive intense e plateali (es. piangere in modo incontrollabile per un evento di scarso rilievo, abbracciare con trasporto persone conosciute da poco), che si accendono e spengono in modo rapido e che non sembrano vissute in profondità. Queste persone, infatti, possono venir accusate di simulare sentimenti che non vivrebbero in maniera autentica. In particolare, lo stile di comunicazione di chi presenta il disturbo istrionico di personalità risulta teatrale (es. gesticolare, usare la mimica facciale), impressionistico e privo di dettagli: queste persone possono esprimere opinioni in modo convincente, ma le sottostanti ragioni spesso risultano prive di dati e di dettagli che le supportano.
Un’altra caratteristica peculiare del disturbo istrionico di personalità è il considerare le proprie relazioni più intime di quanto siano in realtà (es. considerare un conoscente come un caro amico, fantasticare su conoscenti in modo romantico, permettersi di chiamare per nome di battesimo persone appena conosciute).
In realtà chi soffre di questo disturbo ha difficoltà a raggiungere un’autentica intimità emotiva con le persone con cui si relaziona. Nelle proprie relazioni può, ad esempio, recitare una parte (es. la vittima, la principessa) o cercare di controllare l’altro attraverso la manipolazione emotiva e la seduttività, pur non avendone consapevolezza.
Chi soffre di questo disturbo spesso presenta anche una marcata dipendenza affettiva: essendo estremamente dipendente dall’attenzione, dall’approvazione e dal supporto esterni, risulta molto sensibile al rifiuto e spaventato dalle separazioni. Per evitare l’interruzione di un rapporto, può ricorrere a comportamenti estremi volti ad attirare l’attenzione dell’altro (es. promiscuità sessuale, gesti autolesivi, tentativi di suicidio).
Nei rapporti di coppia, queste persone possono ricercare figure con forte autorità, a cui attribuiscono doti straordinarie e la risoluzione magica dei loro problemi.
Altra caratteristica di chi presenta questo disturbo è l’elevato grado di suggestionabilità: le sue opinioni ed i suoi sentimenti possono venire facilmente influenzati da convinzioni e stati d’animo altrui, da impressioni ed entusiasmi del momento, dalle semplici circostanze. I valori e gli interessi personali, ad esempio, possono variare al variare dei valori e degli interessi del partner del momento.
Queste persone, inoltre, possono essere intolleranti alla frustrazione ed esposte alla noia, per cui possono ricercare gratificazioni immediate dei propri bisogni (es. abbandonare un progetto, dopo un iniziale grande entusiasmo, perché faticoso) e stimolazioni notevoli (es. ricercare attività nuove ed eccitanti come il sesso promiscuo, trascurare un rapporto duraturo e ricercare l’eccitazione in una nuova relazione).
Chi presenta il disturbo istrionico di personalità spesso è preoccupato del suo aspetto fisico e lo cura molto (es. spende una notevole quantità di tempo, energia e denaro per abbigliamento e cura del corpo) in quanto è uno strumento per attirare l’attenzione su di sé. Queste persone frequentemente ricercano complimenti per il loro aspetto e possono essere facilmente ed eccessivamente turbate da un commento critico su di esso.
La manifestazione del disturbo istrionico di personalità può essere influenzata da stereotipi sul ruolo sessuale, per cui un uomo ed una donna con questo disturbo possono incarnare caricature rispettivamente della mascolinità (il “macho”, atletico e dongiovannesco) e della femminilità (la “femme fatale”, iperemotiva ed esteticamente molto curata). D’altra parte anche in un uomo questo disturbo può manifestarsi con ricerca dell’approvazione e comportamenti passivi.

Come capire se si soffre di disturbo istrionico di personalità

Alcune caratteristiche del disturbo istrionico di personalità possono essere presenti anche in altre patologie, dalle quali questo disturbo va distinto.
L’emotività rapidamente mutevole, la ricerca di attenzione ed il comportamento manipolativo, ad esempio, caratterizzano anche il disturbo borderline di personalità, ma in quest’ultimo sono presenti anche autodistruttività, rotture colleriche delle relazioni interpersonali e più intensi stati di vuoto e di alterazione dell’identità.
Sia le persone con disturbo istrionico di personalità che quelle con disturbo antisociale di personalità tendono ad essere superficiali, manipolative, seduttive, impulsive e alla ricerca di situazioni nuove ed eccitanti, ma le prime, a differenza delle seconde, manifestano reazioni emotive più intense, tipicamente non attuano comportamenti antisociali e compiono manipolazioni per ottenere attenzione ed accudimento, piuttosto che profitto, potere e gratificazioni materiali.
Anche chi soffre di disturbo narcisistico di personalità desidera l’attenzione degli altri, ma mentre costui di solito ricerca lodi per la sua presunta superiorità, chi soffre di disturbo istrionico di personalità è disposto anche ad apparire fragile e dipendente, pur di ottenere attenzione. Chi presenta il disturbo narcisistico di personalità, inoltre, può esagerare l’intimità delle sue relazioni, ma generalmente enfatizza la posizione sociale o economica dei suoi conoscenti.
Anche chi soffre di disturbo dipendente di personalità è fortemente dipendente dagli altri rispetto a lodi e sostegno, ma non presenta l’emotività eccessiva e lo stile teatrale che caratterizzano il disturbo istrionico di personalità.

Cause

Una delle teorie eziologiche più accreditate per il disturbo istrionico di personalità prevede una sua duplice origine: biologica e psicosociale.
Dal punto di vista biologico, le persone che soffrono di questo disturbo presenterebbero un temperamento caratterizzato da ipersensibilità e dalla ricerca esterna di gratificazioni.
Sul piano psicosociale, le persone che hanno sviluppato il disturbo istrionico di personalità spesso hanno sperimentato durante l’infanzia difficoltà nella soddisfazione dei loro legittimi bisogni di attenzione e cure. Alcune di queste persone sono state apprezzate dalle figure significative, in particolare dai genitori, per il loro aspetto piacevole e per le loro doti di intrattenitori, piuttosto che per il loro modo di essere, per cui hanno imparato che, per soddisfare i propri bisogni affettivi, bisogna utilizzare l’aspetto fisico e la seduttività. Altre persone con queste disturbo hanno ricevuto da bambini attenzioni e cure solo quando ammalati, per cui hanno imparato a ricercare accudimento solo attraverso le lamentele fisiche.

Conseguenze

Coloro che soffrono di questo disturbo possono compromettere le loro relazioni sentimentali, sociali e professionali attuando strategie tendenzialmente manipolative.
Lo stile interpersonale teatrale può indurre gli altri a considerarli superficiali e non autentici.
Le pressanti e drammatiche richieste di aiuto e accudimento (es. mostrarsi terrorizzati o molto depressi, minacciare o attuare tentativi di suicidio), attuate quando si ha la sensazione di non essere considerati o di dover affrontare le difficoltà della vita da soli, possono far allontanare partners, parenti ed amici esasperati.
Il comportamento provocante o seduttivo, inoltre, può essere percepito da persone dello stesso sesso come minaccioso per il proprio rapporto sentimentale e indurre competitività o distanza nella relazione. In ambito lavorativo questo comportamento può risultare inopportuno e comportare scarsa considerazione o svalutazione sul piano professionale.

Differenti tipi di trattamento

Gli studi che attestano quali trattamenti risultano efficaci per la cura del disturbo istrionico di personalità attualmente non sono numerosi. Tra i trattamenti che presentano alcune prove di efficacia ci sono i seguenti.
Il trattamento privilegiato è la psicoterapia individuale, affiancata dalla farmacoterapia in caso di necessità.
La psicoterapia psicodinamica, postulando che nelle persone che soffrono di disturbo istrionico di personalità la dinamica di base sia l’irrisolto tentativo di avere soddisfatti da qualcun altro tutti i propri bisogni, tenta di individuare col paziente l’origine di tale dinamica e le cosiddette strategie nevrotiche (es. seduzione, pensiero illogico) utilizzate per la soddisfazione dei propri bisogni. Una caratteristiche distintiva di questo tipo di trattamento è l’interpretazione del transfert (emozioni e pensieri sperimentati in una relazione significativa passata e spostati su una figura attuale) del paziente nei confronti del terapeuta.
Sebbene le evidenze di efficacia dei trattamenti di gruppo per questo disturbo siano attualmente esigue, la psicoterapia psicodinamica di gruppo sembra efficace per i pazienti istrionici che presentano maggiori difficoltà e sofferenze. Il contesto di gruppo, infatti, li aiuterebbe a modulare sia il transfert col terapeuta, sia la ricerca di attenzione, approvazione e accudimento.
In letteratura sono presenti, inoltre, alcuni protocolli per il trattamento di coppia di queste persone. In genere tale trattamento viene richiesto a seguito di forti contrasti all’interno della coppia o a causa di un’imminente minaccia di separazione. Sperry e Maniacci hanno realizzato un trattamento che integra l’approccio sistemico, quello psicodinamico e quello cognitivo-comportamentale e che è indirizzato a coppie costituite da un partner con disturbo istrionico di personalità e dall’altro partner con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (la costituzione di questo tipo di coppia è frequente in quanto in essa i partners assumono ruoli complementari, quali “chi richiede sostegno” e “chi si assume le responsabilità”). Questo processo di trattamento prevede tre fasi: stabilire l’alleanza terapeutica, ristabilire l’equilibrio all’interno della coppia e modificare le dinamiche individuali dei partner. Le prime due fasi prevedono il coinvolgimento contemporaneo di entrambi i partner, mentre la terza si effettua in sedute individuali.
Nel caso del disturbo istrionico di personalità, alla terapia farmacologica si ricorre essenzialmente per supportare la psicoterapia individuale. Questo ricorso avviene quando il paziente presenta sintomi come la depressione, l’ansia e sintomi fisici di origine psicologica (es. emicrania psicogena). In particolare, in presenza di depressione possono essere indicati antidepressivi ciclici o serotoninergici, mentre in presenza di sintomi depressivi accompagnati da intensa sensibilità al rifiuto, disperata ricerca di attenzione, pretenziosità, iperfagia e ipersonnia, i farmaci più efficaci risultano gli anti-MAO. Per le persone con maggiori difficoltà, in particolare con instabilità affettiva e impulsività, una qualche efficacia l’hanno dimostrata gli SSRI come la fluoxetina e la sertralina.

Il trattamento cognitivo-comportamentale

Nell’ambito della terapia cognitivo-comportamentale sono stati realizzati diversi programmi di trattamento per i disturbi di personalità. I trattamenti seguenti hanno già mostrato alcune prove di efficacia nella cura del disturbo istrionico di personalità.
La terapia cognitiva per i disturbi di personalità di Beck e Freeman è un trattamento cognitivo-comportamentale che si focalizza sul riconoscimento e sulla messa in discussione delle credenze disfunzionali su di sé, sugli altri e sul mondo. Queste credenze sarebbero generate da distorsioni della realtà (distorsioni cognitive) e costituirebbero gli schemi cognitivi (strutture cognitive di base che permettono di organizzare l’esperienza ed il comportamento).
Nel trattamento del disturbo istrionico di personalità, il paziente viene aiutato innanzitutto ad individuare le proprie emozioni, i propri pensieri e gli eventi a cui questi sono correlati, in quanto incontrerebbe difficoltà nell’attuare queste operazioni. Questo lavoro, unitamente alla valutazione delle conseguenze delle proprie azioni, aiuterebbe il paziente ad abbassare la propria disfunzionale impulsività.
Successivamente il terapeuta collabora col paziente al fine di individuare e modificare le sue credenze centrali disfunzionali: “Sono inadeguato e incapace di gestire la mia vita”, “Devo essere amato da tutti per avere valore” e “La perdita di una relazione è disastrosa”. Il ritenere di essere incapaci di prendersi cura di sé, infatti, porterebbe le persone che soffrono di questo disturbo a ricercare costantemente attenzione e cure da parte degli altri. La seconda credenza indurrebbe in queste persone una sensibilità al rifiuto, una ricerca di approvazione ed una spinta ad agire rispetto agli altri in modo da catturare la loro attenzione ed approvazione. Il ritenere che l’interruzione di un rapporto affettivo possa essere disastroso, inoltre, spingerebbe queste persone a mantenere rapporti insoddisfacenti e inautentici e, dunque, manterrebbe il loro senso di incapacità a farcela da soli e la loro sensazione di inautenticità. La modificazione di queste credenze viene attuata ricorrendo a diverse tecniche (es. tecniche immaginative, esperimenti comportamentali, esercizi di assertività, problem solving) che aiutano il paziente ad aumentare il proprio senso di efficacia.
Il processo terapeutico avviene attraverso il cosiddetto empirismo collaborativo, per cui è il paziente che gradualmente individua ed impara a soddisfare i propri bisogni in modi funzionali, piuttosto che aspettarsi ancora che lo facciano gli altri o che lo faccia un terapeuta onnipotente e salvatore.
Per un sottotipo di pazienti si è rivelato efficace anche un intervento comportamentale integrabile con la terapia di Beck e Freeman: un training per le abilità sociali volto, in particolare, alla modulazione delle emozioni e dei comportamenti impulsivi e allo sviluppo dell’empatia (attraverso la focalizzazione sulle emozioni e sui bisogni altrui).
La schema-focused therapy di Jeffrey Young è un trattamento che integra l’approccio cognitivo-comportamentale con approcci basati sulle relazioni oggettuali e sulla Gestalt.
Secondo quest’approccio, nel paziente con disturbo istrionico di personalità sarebbero attivi gli schemi disfunzionali “deprivazione emotiva” (credenza secondo la quale le altre persone non forniranno l’appoggio emotivo di cui la persona necessita), “imperfezione” (credenza di essere imperfetti, inadeguati e sgradevoli o inferiori agli altri) e “ricerca di approvazione” (credenza secondo la quale si deve sempre cercare di essere accettati, a spese del reale senso di sé). Obiettivo centrale di questo tipo di terapia è l’individuazione e la modificazione di tali schemi, attraverso strategie cognitive, relazionali, esperienziali e comportamentali (es. ristrutturazione cognitiva, esperienze emotive correttive, confronto empatico, esercizi immaginativi, compiti a casa).