Che cos’è
La schizofrenia è un disturbo che interessa tutte le funzioni psichiche e tutte le aree comportamentali del soggetto, sebbene con diversa intensità.
I sintomi della schizofrenia vengono suddivisi in sintomi positivi, che includono i deliri e le allucinazioni, ed in sintomi negativi, quali l’apatia, la carenza d’iniziativa, la povertà dell’eloquio, il ritiro sociale e la trascuratezza.
Nella schizofrenia, ma non in altri disturbi psicotici, possono essere presenti anche disturbi del pensiero ed evidenti deficit cognitivi, in particolar modo deficit relativi a memoria, attenzione e soluzione dei problemi.
In questo disturbo generalmente i sintomi positivi (deliri e allucinazioni) si accompagnano e sembrano legati da un rapporto di reciproco rinforzo.
Nella schizofrenia i deliri assumono una forma specifica, sia nella modalità espressiva, che nel contenuto. Possono, infatti, essere influenzati dalla disorganizzazione del pensiero e risultare poco strutturati e bizzarri (es. “Il segnale luminoso chiaramente comunicava di presenze sulla mia proprietà…gli alieni erano arrivati ed io non sapevo come accoglierli!”). I contenuti dei deliri possono essere diversi. Nel delirio di persecuzione il soggetto immagina delle azioni a suo danno da parte di entità come partiti politici, società segrete, mafia ed extraterrestri (es. “Forze misteriose coalizzate mi perseguitavano, impedendomi di portare a termine i miei progetti”). Nel delirio di influenzamento e di controllo il soggetto è convinto che estranei o entità superiori controllino la sua mente (es. “Mi sento come telecomandata, tutto quello che faccio è voluto e programmato da un essere telepatico”). La persona che ha un delirio mistico, che è spesso associato a fenomeni allucinatori, crede di essere in comunicazione con Dio o presenta una serie di convinzioni relative all’esistenza dell’Anticristo o di Satana. Nel delirio di grandezza il soggetto riferisce di essere imparentato con personaggi prestigiosi e noti (es. “Ad un certo punto ho pensato di essere il figlio di Carlo d’Inghilterra: mia madre comprava giornali di gossip e, quando c’erano notizie su di lui, li piegava in maniera che io potessi vedere la notizia e le sue foto”). Nel delirio di colpa la persona sente di aver commesso gravi colpe contro Dio o la società. Il delirio di trasformazione corporea, infine, è caratterizzato dalla convinzione di subire dei cambiamenti in varie parti del corpo (es. visceri, cervello, sangue).
Altre convinzioni deliranti, che nella schizofrenia si associano spesso al delirio di persecuzione, sono il furto del pensiero (es. “Non ho più idee, c’è una forza oscura che porta via i miei pensieri appena si formano”), la trasmissione del pensiero (es. “Devo stare da sola perché gli altri potrebbero ascoltare ciò che sto pensando”) e la lettura del pensiero, che si differenzia dalla trasmissione del pensiero perché in essa il soggetto è convinto che lo scambio di pensieri avvenga attraverso la telepatia (es. “Ho udito la voce del grande telepate che mi diceva che io posso ricevere le emissioni dei telepati, ma non posso contattare nessuno perché loro possono schermarsi quanto vogliono, mentre io sono più debole e a me è più facile mettermi a nudo”).
Le allucinazioni possono manifestarsi con qualunque modalità sensoriale (uditiva, visiva, olfattiva, gustativa, tattile), ma quelle riscontrate più di frequente sono le allucinazioni uditive, che consistono nell’udire voci, generalmente bisbigliate. Le allucinazioni visive, a causa delle quali il soggetto vede figure non ben definite e dal significato ambiguo, si presentano soprattutto nei casi di disturbi organici cerebrali. Le altre allucinazioni consistono in sensazioni generalmente spiacevoli e dolorose (es. odore di bruciato, trafittura del cervello).
I sintomi negativi, invece, sono quei sintomi legati all’appiattimento dell’affettività (il soggetto si mostra apatico, ossia manifesta una riduzione della reattività emotiva di fronte a stimoli che dovrebbero sollecitarla) e alla perdita di volontà e di progettualità (il soggetto non è in grado di pianificare e di portare a termine attività anche semplici). Generalmente nei deliri e nelle allucinazioni si verifica una partecipazione emotiva, mentre nei rapporti interpersonali emerge l’appiattimento affettivo. Nella schizofrenia la riduzione della capacità di socializzare e di inserirsi in un gruppo è progressiva e sfocia nel ritiro sociale (condizione di distacco dal mondo e di alienazione). È presente, inoltre, trascuratezza nella cura della propria persona.
Le funzioni cognitive come l’attenzione, la memoria e la capacità di risolvere i problemi sono quasi sempre fortemente alterate. I pazienti schizofrenici generalmente incontrano difficoltà ad apprendere nozioni nuove, soprattutto se complesse.
Possono essere presenti anche i cosiddetti disturbi del pensiero. Chi soffre di questo disturbo può compiere associazioni poco logiche ed incomprensibili agli occhi dell’interlocutore. Il linguaggio può apparire mal strutturato, bizzarro, incoerente e caotico (es. in un discorso le parole possono non avere alcun legame logico tra loro). Può essere presente un impoverimento del pensiero e della produttività verbale o, al contrario, un loro incremento. La prolissità, comunque, è caratterizzata da scarse informazioni, idee irrilevanti, dettagli inutili ed evasività. Queste difficoltà possono essere presenti anche in altre patologie psichiatriche, ma nella schizofrenia risultano continue e persistenti.
Come si manifesta
L’età media d’insorgenza del primo episodio psicotico si situa tra i 20 e i 25 anni per gli uomini e intorno ai 30 anni per le donne. Si può verificare un esordio tardivo intorno ai 40 anni.
Generalmente i primi sintomi di questo disturbo non sono sintomi psicotici (deliri ed allucinazioni), bensì dei segnali che indicano un cambiamento nella vita del soggetto. Si tratta dei cosiddetti sintomi prodromici: il ritiro sociale, la perdita d’interesse nelle attività scolastiche e lavorative, il comportamento inusuale, scoppi di rabbia ed il deterioramento nell’igiene e nell’ordine. In genere questi sintomi si manifestano in seguito ad un normale evento di vita, vissuto dal soggetto in maniera particolarmente stressante (es. esami, servizio militare, separazioni, perdite). Spesso i familiari del soggetto identificano l’evento antecedente l’insorgenza dei primi sintomi e rimangono stupiti dal cambiamento successivo (es. riferiscono che il loro congiunto “non è più lo stesso”).
Il periodo prodromico è seguito da una fase acuta o attiva, contraddistinta dai sintomi positivi (deliri, allucinazioni e disturbi del comportamento).
Dopo la fase acuta, molti sintomi positivi si riducono, lasciando spazio ai sintomi negativi.
E’ possibile distinguere, inoltre, cinque forme di schizofrenia: il tipo paranoide, il tipo disorganizzato, il tipo catatonico, il tipo indifferenziato ed il tipo residuo.
La schizofrenia di tipo paranoide ha un esordio più tardivo e, di solito, una prognosi più favorevole: le funzioni cognitive e l’affettività sono relativamente preservate, mentre il deterioramento comportamentale generalmente è minore rispetto a quello delle altre forme di schizofrenia. Una caratteristica essenziale della schizofrenia paranoide è la presenza di deliri e allucinazioni relativamente strutturati, ma comunque bizzarri nel loro contenuto persecutorio (es. “La mafia ha messo dappertutto spie e telecamere che controllano la mia vita”). I temi di tipo persecutorio possono spingere la persona alla violenza o a comportamenti suicidari.
La schizofrenia di tipo disorganizzato è la forma di schizofrenia che si presenta più di frequente, ha un esordio precoce ed una prognosi relativamente negativa. È caratterizzata dalla disorganizzazione del pensiero, da evidenti alterazioni dell’affettività e da un comportamento deteriorato. I deliri e le allucinazioni si presentano in forma disorganizzata e frammentata e cambiano spesso nel loro contenuto. Il comportamento risulta estremamente bizzarro (es. attaccare chiodi sulle pareti di casa e appendervi sacchetti della spazzatura, calzini e fazzoletti). Possono presentarsi anche comportamenti ripetitivi e stereotipati (es. scrivere continuamente le stesse parole, sovrapponendole).
La schizofrenia di tipo catatonico è caratterizzata da stupore, agitazione e posture di tipo catatonico.
Nella schizofrenia di tipo indifferenziato vengono fatte rientrare tutte quelle forme di schizofrenia non classificabili nelle categorie precedentemente menzionate.
Nella schizofrenia di tipo residuo, infine, sono presenti sintomi residui, in assenza di deliri, allucinazioni, incoerenza e comportamento disorganizzato. Questa forma di schizofrenia può rappresentare l’esito di tutte le altre forme.
Come sapere se si soffre di schizofrenia
Può trascorrere parecchio tempo prima che la schizofrenia si manifesti in modo conclamato, con deliri e allucinazioni. In alcuni casi, infatti, la sintomatologia ha un inizio subdolo, con modificazioni comportamentali lente. Quando l’esordio è nel periodo adolescenziale, ad esempio, si manifesta con problemi di rendimento scolastico, difficoltà di integrazione nel gruppo dei coetanei, comportamenti oppositivi, difficoltà con l’altro sesso e bizzarrie comportamentali, tutti segnali aspecifici della presenza di questo disturbo.
La maggior parte delle persone affette da schizofrenia, inoltre, ha una scarsa consapevolezza di avere un disturbo psichiatrico. Nella fase prodromica, comunque, il soggetto generalmente ha vissuti di irrealtà, di cambiamento percettivo o di stranezza corporea (es. preoccupazioni somatiche come “il cervello che brucia” e “punture di spilli”). In questa fase iniziale, l’ansia e la confusione possono essere sintomi predominanti e raggiungere livelli così elevati da precludere la possibilità di essere aiutati (ad esempio queste persone possono divenire sospettose e diffidenti nei confronti di amici, parenti ed operatori sanitari). Chi ha questo disturbo, inoltre, può cercare di attenuare il disagio iniziale e poi l’angoscia profonda con l’assunzione di droghe, piuttosto che con cure adeguate.
Come accennato, alcuni sintomi della schizofrenia possono manifestarsi anche in altri disturbi psichiatrici.
I deliri e le allucinazioni, ad esempio, possono essere presenti anche nei disturbi dell’umore (depressione e disturbo bipolare). Ciò che contraddistingue la fase prodromica della schizofrenia dalla fase prodromica dei disturbi dell’umore è il ritiro autistico (condizione esistenziale di alienazione e di distacco dal mondo) ed il comportamento bizzarro.
Alcuni sintomi della schizofrenia sono presenti anche in patologie di origine organica (la demenza, il delirium da astinenza alcolica, i tumori al cervello e manifestazioni fisiche causate dall’uso di allucinogeni), per cui bisogna preventivamente escludere tali patologie, per formulare la diagnosi di schizofrenia.
Nella fase diagnostica, inoltre, è importante tenere in considerazione i contesti culturali nei quali questi sintomi si presentano. Alcune idee che in determinate culture possono risultare deliranti, infatti, in altre culture vengono considerati normali (es. riti magici, stregonerie). Lo stesso si può dire per le allucinazioni visive ed uditive di tipo religioso, che in determinati contesti religiosi possono essere considerate normali.
Cause
La schizofrenia, con una prevalenza nella popolazione generale che varia tra lo 0,2 ed il 2%, è il più diffuso dei disturbi psicotici.
Attualmente non sono state ancora individuate con chiarezza ed univocità le cause della schizofrenia, sebbene siano stati condotti molti studi a riguardo.
Diverse ricerche epidemiologiche hanno messo in rilievo che la povertà e l’isolamento sociale potrebbero essere, in soggetti vulnerabili, fattori scatenanti l’insorgenza di questo disturbo. L’ipotesi inversa, invece, sostiene che sarebbe proprio il cattivo funzionamento sociale a determinare uno spostamento verso condizioni mentali ed economiche inferiori.
L’insieme dei risultati finora ottenuti dalla ricerca sembrerebbe coerente con il modello eziologico denominato “stress-vulnerabilità”. Secondo questo modello sarebbe la diversa combinazione di fattori di ordine biologico, psicologico e sociale a determinare il grado di vulnerabilità alla schizofrenia: se la vulnerabilità di un soggetto risultasse alta, basterebbero bassi livelli di stress per indurre i sintomi; se, invece, la vulnerabilità risultasse bassa, la sintomatologia comparirebbe solo in caso di stress ambientali elevati.
Conseguenze
La schizofrenia è una malattia fortemente invalidante, sia per il soggetto, che per i suoi familiari.
Sia i sintomi positivi, che quelli negativi implicano uno scarso funzionamento sociale, che generalmente comporta disoccupazione e condizioni socio-economiche precarie. Queste, d’altra parte, sono rinforzate dai pregiudizi e dall’esclusione sociale a cui queste persone sono esposte.
Come accennato precedentemente, chi ha questo disturbo ha una scarsa consapevolezza della propria malattia, per cui in genere aderisce con difficoltà al trattamento. Ciò induce frequenti ricadute, un numero elevato di ricoveri non volontari ed un decorso negativo della malattia.
Prendersi cura di una persona che soffre di schizofrenia, inoltre, risulta molto dispendioso per i suoi familiari, sia dal punto di vista emotivo, che logistico, che economico.
Differenti tipi di trattamento
In passato i soggetti che soffrivano di schizofrenia trascorrevano la maggior parte della loro vita all’interno degli istituti psichiatrici (i cosiddetti manicomi). I lunghi ricoveri e le condizioni di assistenza precaria frequentemente causavano riacutizzazioni dei sintomi e deterioramenti nel funzionamento globale di queste persone.
Attualmente le migliori condizioni di assistenza psichiatrica, in particolare le possibilità di una diagnosi precoce e di un uso adeguato dei farmaci antipsicotici, hanno permesso di raggiungere risultati nettamente migliori del passato nella cura di questo disturbo.
Oggi l’assistenza rivolta alle persone affette da schizofrenia può avvenire nell’ambito degli ospedali (cure ambulatoriali, Day Hospital, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)), nell’ambito dell’assistenza sanitaria territoriale (Centro di Salute Mentale (CSM), Centro diurno) e in strutture residenziali (comunità terapeutica, comunità alloggio, appartamenti protetti). In alcuni casi queste persone possono ricevere assistenza anche in strutture private specializzate.
Il trattamento principale per la cura della schizofrenia è la farmacoterapia con farmaci antipsicotici.
L’efficacia di questi farmaci è stata provata sia nel trattamento degli episodi psicotici acuti, sia nella prevenzione delle ricadute. Quando è possibile, viene preferito l’uso di antipsicotici di nuova generazione o antipsicotici atipici agli antipsicotici tradizionali in quanto i primi sono associati ad una minore incidenza di effetti collaterali.
L’efficacia della farmacoterapia aumenta se ad essa vengono affiancati altri tipi di trattamento.
La psicoterapia di sostegno, ad esempio, può aiutare il paziente ad accettare e tollerare il suo disturbo e a gestione le difficoltà della vita quotidiana.
Nel caso in cui le funzioni cognitive del paziente siano state danneggiate dalla malattia, si può ricorrere al cognitive remediation, un programma finalizzato all’allenamento di specifiche funzioni cognitive.
Negli ultimi anni si è rilevata l’efficacia della psicoeducazione, che consiste nel fornire al paziente informazioni chiare e specifiche sul suo disturbo (es. sintomi, decorso), informazioni che possono aiutarlo a gestire la sintomatologia.
La psicoterapia di sostegno e la psicoeducazione possono essere destinate anche ai familiari delle persone affette da schizofrenia. Altri interventi rivolti alla famiglia sono il problem-solving (allenamento alla risoluzione dei problemi) e programmi di gestione delle crisi del paziente.
Il trattamento cognitivo comportamentale
Diversi studi dimostrano l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale nella riduzione dei sintomi della schizofrenia, in particolare dei sintomi persistenti.
La terapia si articola in varie fasi.
In un primo momento avviene la valutazione diagnostica, durante la quale si acquisiscono informazioni anche dai familiari del paziente affinché queste risultino il più realistiche e complete possibili.
Nella successiva definizione del contratto terapeutico vengono concordate col paziente le modalità della sua collaborazione alla terapia e le modalità d’intervento da parte del terapeuta.
Il trattamento vero e proprio si focalizza soprattutto sui sintomi positivi della schizofrenia (deliri e allucinazioni) e mira al loro riconoscimento, distanziamento critico e padroneggiamento da parte del paziente (es. “Questa voce è un’altra allucinazione uditiva…posso non spaventarmene”). In questo senso questo tipo di trattamento aiuta il soggetto ad acquisire una maggiore consapevolezza del proprio disturbo e, di conseguenza, ad aderire maggiormente anche al trattamento farmacologico.
Secondo la teoria metacognitivo-interpersonale del Terzo Centro di Psicoterapia Cognitiva, nelle persone che soffrono di schizofrenia può essere variamente danneggiata la capacità di riflettere sugli stati interni propri ed altrui (metacognizione). In particolare, questi pazienti presenterebbero difficoltà soprattutto nel riconoscere i propri contenuti mentali, nel differenziarli o distinguerli dalla realtà, nel rappresentarli in maniera integrata (nei loro aspetti positivi e negativi, contemporaneamente) e nel cogliere il punto di vista di altre persone.
Uno scopo centrale di questo tipo di terapia cognitiva è, dunque, l’incremento delle competenze metacognitive del soggetto in quanto queste potrebbero aiutarlo a riconoscere e padroneggiare i propri stati interni e ad aumentare le proprie competenze relazionali.
In sintesi, dunque, la terapia cognitivo-comportamentale sollecita il soggetto a:
- riconoscere i deliri e le allucinazioni, mediante la psicoeducazione;
- formulare ipotesi alternative rispetto alle convinzioni deliranti;
- comprendere il significato dei sintomi ed attribuire un senso alla malattia;
- acquisire strategie efficaci di fronteggiamento dei sintomi;
- potenziare le abilità metacognitive;
- incrementare le abilità sociali, mediante i social skills training (programmi di allenamento delle abilità sociali danneggiate).
