Disturbo di Insonnia
Quando si parla di disturbi del sonno si fa riferimento ad un’ampia categoria di problemi, come, per esempio, le apnee notturne, il sonnambulismo, la narcolessia, i disturbi del ritmo. Tra tutti i disturbi del sonno, l’insonnia è sicuramente quello più diffuso, in quanto si stima che venga sperimentata occasionalmente da più della metà della popolazione e che affligga in forma grave almeno un italiano su 10.
Che cosa è l’insonnia
Chi soffre di insonnia percepisce il proprio sonno come inadeguato, insufficiente, di scarsa qualità, nonostante si trascorra molto tempo a letto. L’insonnia può essere caratterizzata da uno o più dei seguenti sintomi:
• Difficoltà persistente nel tempo ad iniziare e/o a mantenere il sonno
• Risvegli precoci al mattino
• Un sonno cronicamente non ristoratore o di scarsa qualità
Inoltre questa difficoltà è associata a una serie di disagi diurni come:
• Fatica/malessere
• Difficoltà nell’attenzione, concentrazione o memoria
• Disfunzioni sociali/professionali o scarse performance scolastiche
• Disturbi dell’umore/irritabilità
• Sonnolenza diurna
• Riduzione nella motivazione, energia e iniziativa
• Disposizione a errori/incidenti sul lavoro o alla guida
• Tensione, mal di testa, sintomi gastrointestinali in risposta a perdita del sonno
• Ansia o preoccupazioni per il sonno
L’insonnia può dipendere da diversi fattori. Può, infatti, essere un disturbo a sé stante (che si presenta in assenza di altri disturbi) oppure insorgere in associazione ad altri problemi di ordine medico e/o psicologico o essere causata dall’uso o abuso di sostanze. L’insonnia può infatti essere spesso conseguenza di condizioni neurologiche (cefalee, dolore cronico, Parkinson, ictus), cardiovascolari (angina, insufficienza cardiaca congestizia, aritmia), polmonari (enfisema, asma, laringospasmo), digestive (ulcera peptica, reflusso, sindrome del colon irritabile), endocrine (iper/ipo tiroidismo, diabete mellito), muscoloscheletriche (artrite reumatoide, osteoartrite, fibromialgia), dell’apparato riproduttivo (gravidanza, menopausa), psicologiche (disturbi d’ansia e dell’umore) che interferiscono con il sonno peggiorandone la quantità e qualità.
Considerato, dunque, che possono esserci diverse cause, è sempre molto importante, anzi essenziale, che si venga sottoposti ad un’accurata valutazione diagnostica per scegliere, di conseguenza, la terapia – medica e/o psicologica – più adeguata.
L’insonnia può essere distinta, in base alla sua durata, in occasionale o situazionale, quando il problema si manifesta per un breve periodo in corrispondenza di eventi stressanti (problemi familiari, lavorativi, lutti, ecc.), e cronica o psicofisiologica quando perdura per più di un mese, anche in assenza dei fattori che hanno portato alla sua insorgenza. Di solito l’insonnia situazionale diviene cronica quando le preoccupazioni legate al non riuscire a dormire si sostituiscono alle tensioni emotive, ai fattori stressanti o alle condizioni mediche che hanno portato alla sua insorgenza, mantenendo uno stato di attivazione psicofisiologica che impedisce il normale sviluppo del sonno. Ovvero la preoccupazione costante di non riuscire a dormire adeguatamente, diventa proprio la causa di mantenimento dell’insonnia stessa!
Quali sono le cause dell’insonnia
I fattori sottostanti all’insonnia sono molteplici e di diversa natura. Come appena descritto, le preoccupazioni e ruminazioni legate a) a non riuscire a dormire e b) agli effetti conseguenti ad una notte insonne sulle prestazioni lavorative del giorno dopo, provocano un’attivazione del sistema nervoso che rende difficile il sonno. Inoltre, spesso i tentativi di soluzione che le persone insonni mettono spontaneamente in atto per contrastare l’insonnia sono controproducenti alimentando il disturbo. Per esempio gli insonni spesso fanno sonnellini pomeridiani o cercano di andare a letto prima, nella speranza di addormentarsi prima e recuperare il sonno perduto. In realtà anche se potrebbero sembrare comportamenti sensati quando si dorme poco, questi sono proprio alcuni di quei tentativi di soluzione che non fanno altro che peggiorare il problema. A questi fattori si aggiungono poi delle credenze irrealistiche sul sonno e sul bisogno di sonno, che tendono ad aumentare le preoccupazioni sull’insonnia e ad alimentare l’attivazione e l’ansia producendo un circolo vizioso che mantiene il disturbo. Infine, anche le abitudini di vita come l’orario in cui ci si mette a letto, il consumo di alcolici, caffeina, l’alimentazione e l’attività fisica possono alterare il nostro sonno provocando insonnia.
Trattamento dell’insonnia.
Negli ultimi anni diversi studi hanno mostrato come in alcuni casi sia difficile diagnosticare se l’insonnia sia un disturbo primario o conseguente ad un altro disturbo, soprattutto nei casi di disturbi d’ansia e dell’umore come la depressione. Inoltre, è stato osservato che, indipendentemente dalla primarietà o secondarietà del disturbo d’insonnia, il suo trattamento ha effetti benefici sia sul sonno che sulla patologia cooccorrente. Pertanto, attualmente le linee guida consigliano il trattamento dell’insonnia qualunque sia la sua eziologia.
La cura dell’insonnia oggi prevede sia trattamenti farmacologici che trattamenti non-farmacologici. Mentre i trattamenti farmacologici possono essere più indicati per la cura delle insonnie occasionali o situazionali, i trattamenti non-farmacologici sono la terapia di scelta per le insonnie croniche.
Oggi, la terapia senza farmaci più accreditata è il Trattamento Cognitivo-Comportamentale dell’insonnia (CBTi – Cognitive-Behaviour Therapy for insomnia). La CBT è un intervento psicologico, individuale o di gruppo, basato su tecniche che hanno mostrato una significativa efficacia per la cura dell’insonnia in numerose ricerche sperimentali. Negli ultimi anni diverse ricerche hanno dimostrato che anche la Mindfulness, in particolare il programma Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), può essere efficace nel trattamento dell’insonnia se integrata alla CBTi.
Come interveniamo sull’insonnia
Presso il nostro centro vengono fornite due modalità di trattamento: a) la terapia individuale, b) un trattamento di gruppo strutturato che prevede l’integrazione degli interventi CBT-i con la Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR).
Quando opportuno, prevediamo anche dei protocolli strutturati per una graduale sospensione del trattamento farmacologico.
La prima fase del nostro intervento prevede un’accurata valutazione del tipo di insonnia al fine di stabilire la tipologia di trattamento migliore per il paziente.
Verranno valutati i diversi aspetti alla base dell’insonnia allo scopo di modificare tutti quei comportamenti che influenzano negativamente il sonno e mantengono il disturbo d’insonnia. Ciò verrà effettuato sviluppando, di volta in volta con il paziente, un protocollo d’intervento che agisca su tutti quei fattori fisiologici, cognitivi e comportamentali che mantengono appunto il disturbo.
Ognuno di questi fattori verrà trattato con interventi mirati che hanno dimostrato una solida efficacia in studi sperimentali, tra cui: tecnica del controllo dello stimolo, restrizione del sonno, terapia cognitiva, tecniche di rilassamento e Mindfulness,. In particolar modo, la terapia cognitiva avrà un ruolo rilevante in tutti quei casi in cui l’insonnia è associata ad altri disturbi come i disturbi d’ansia e dell’umore.
In cosa consiste la CBT-i?
La CBT per l’insonnia non può essere considerata una psicoterapia ma piuttosto un intervento mirato sul disturbo del sonno. Essa si basa sui modelli psicofisiologici di regolazione del sonno e agisce sui fattori (comportamentali, fisiologici e cognitivi) di mantenimento del disturbo.
La CBT-i prevede i seguenti interventi:
1) Comportamentali
– Tecnica del Controllo degli Stimoli
– Tecnica della Restrizione del Sonno
2) Cognitivi
– Terapia Cognitiva
– Tecnica del Controllo Cognitivo
– Tecnica dell’Intenzione Paradossale
3) Psicoeducazione al sonno, all’insonnia e all’igiene del sonno
Tecnica del Controllo degli Stimoli (Bootzin, 1972)
In base ai principi dell’apprendimento associativo, si assume che stimoli ambientali, temporali e mentali relativi all’addormentamento siano divenuti “segnali” non di sonno bensì di veglia.
La strategia terapeutica consiste nell’estinguere le associazioni disfunzionali e nell’instaurare associazioni che favoriscano il sonno. Al fine di riassociare il letto al dormire, vengono introdotte alcune regole come: andare a dormire solo quando si ha sonno, alzarsi quando si è insonni (get-out of bed), sviluppare rituali pre-letto da associare al sonno, etc.
Tecnica della Restrizione del Sonno (Glovinsky e Spielman,1991)
Il sonno viene regolato da 2 processi principali: il processo S (o omeostatico) e il processo C (o circadiano).
Secondo il processo S la propensione al sonno aumenta durante la veglia e diminuisce durante il sonno. Se il sonno non sopravviene alla solita ora si verifica un ulteriore incremento della propensione al sonno. Quindi, più tempo rimaniamo svegli maggiore sarà la nostra propensione al sonno. Invece, secondo il processo C il sonno viene regolato da un orologio interno (endogeno), costituito da oscillatori neurali situati nel diencefalo (una porzione profonda del cervello), che producono l’alternarsi di momenti di propensione alla veglia e momenti di propensione al sonno nell’arco di circa 24 ore. In considerazione dei 2 processi di regolazione del sonno, il razionale della tecnica della Restrizione del Sonno è quello di incrementare la spinta omeostatica al sonno riducendo le ore da trascorrere al letto e quindi l’accumulo di sonno. La restrizione di sonno agisce migliorando la qualità e la continuità del sonno, riducendo il sonno superficiale e il tempo di addormentamento. Inoltre, regolando da protocollo gli orari di messa a letto e quelli di uscita dal letto, determina anche un effetto di regolazione dell’orologio endogeno circadiano, producendo una sua conseguente maggiore efficacia.
Terapia Cognitiva (Morin, 1993)
L’obiettivo della Terapia Cognitiva è quello di modificare le convinzioni e le aspettative sul sonno che alimentano il disturbo di insonnia. In particolare, alcune valutazioni che i pazienti insonni fanno di una determinata condizione (spesso in modo catastrofico), per esempio la sonnolenza al mattino, producono risposte emotive negative (come ansia, tristezza, rabbia) che a loro volta impediscono il sonno e creano un circolo vizioso che mantiene e alimenta l’insonnia.
Tecnica del controllo Cognitivo (Morin, Espie, 2004)
Il razionale di questa tecnica è lo stesso di quella del Controllo degli Stimoli, ma invece che riguardare i comportamenti o abitudini disfunzionali in prossimità del letto, riguarda i pensieri e le preoccupazioni. In particolare, si cerca di rompere l’associazione tra la camera da letto/il sonno e i pensieri caratterizzati da preoccupazioni o rimuginii, cercando di associare lo spazio e il tempo dedicati al sonno a pensieri rilassanti e piacevoli che favoriscono l’addormentamento.
Tecnica dell’intenzione paradossale (Espie, 1985)
Questa tecnica parte dal presupposto che il sonno è un processo automatico e involontario e come molti processi involontari dell’organismo, nel momento in cui si cerca di porre un controllo su di essi, vengono automaticamente inibiti (per es. disfunzioni sessuali). Gli insonni fanno infatti molti sforzi nel tentativo di dormire e pertanto inibiscono il sonno. La tecnica si propone, in modo paradossale appunto, di promuovere obiettivi legati alla veglia e non al sonno.
Psicoeducazione e igiene del sonno (alcuni consigli utili)
A differenza di quanto comunemente si crede, le persone non hanno bisogno di dormire 8 ore per notte. Le ricerche sperimentali indicano che l’essere umano necessita di 6 ore di sonno. La durata del sonno, infatti, può variare da persona a persona, un po’ come l’altezza. Ci sono persone che si sentono riposate dopo solo 4 ore di sonno e altre che hanno bisogno di almeno 10 ore. Il bisogno di sonno varia inoltre con l’età tendendo a diminuire. Considerato che le preoccupazioni derivanti dalle credenze sulle conseguenze di una notte insonne possono peggiorare il disturbo, è utile sapere che le ricerche finora condotte non hanno riscontrato evidenti cali prestazionali cognitivi (attenzione e memoria) in seguito anche a sole 3/4 ore di sonno. Molte persone che soffrono di insonnia ritengono che dovrebbero addormentarsi subito e non svegliarsi mai durante la notte e sono in ansia se questo non accade. In realtà, chi dorme bene generalmente impiega circa mezzora per prendere sonno, svegliandosi più volte durante la notte. Inoltre è stato osservato in diverse ricerche che le persone insonni tendono a sottostimare il loro sonno e a sovrastimare il tempo di addormentamento e i risvegli notturni. Da queste credenze errate spesso deriva una valutazione del proprio sonno più grave di quella che è in realtà, facendo aumentare le preoccupazioni della persona insonne.
In generale, ribadiamo, dormire di meno non è problematico di per sé, e non ci sono prove di conseguenze negative in seguito a un ridotto numero di ore di sonno. Ma se si dorme per diverso tempo un numero di ore minore a quello di cui si sente la necessità, il debito di sonno aumenta e ci si sente stanchi, poco pronti a reagire e affaticati, più irritabili, ansiosi, con difficoltà di concentrazione e di memoria. Ne risentono così il nostro umore, le nostre attività quotidiane, le nostre relazioni e, in generale, il nostro benessere psico-fisico. Pertanto, l’insonnia è un disturbo che non va assolutamente sottovalutato, perché un diminuito apporto di sonno per periodi prolungati della vita può favorire la comparsa di diverse patologie, anche gravi, come malattie cardiovascolari, dismetaboliche (diabete e/o obesità) e patologie psichiatriche (depressione ed ansia).
Naturalmente, quindi, non bisogna generalizzare, a volte l’insonnia o lo scarso bisogno di dormire, sono indice di patologie mediche o di patologie psichiatriche anche severe. Anche per questo è sempre necessaria una consultazione diagnostica con un esperto del settore.
Di seguito sono riportate alcune regole fondamentali per una corretta igiene del sonno. Seguire tali regole può aiutare le persone insonni a migliorare il proprio sonno:
1.Mettersi a letto soltanto se si ha veramente sonno. È utile ridurre il tempo trascorso a letto senza dormire.
2.Mantenere orari di addormentamento e risveglio piuttosto regolari, anche durante il week-end. Questa norma è molto importante poiché permette di mantenere un ritmo sonno-veglia regolare.
3.Non fare sonnellini diurni. Evitare sonnellini diurni, specialmente a partire dal tardo pomeriggio. Se proprio lo si sente necessario, è concesso farne soltanto nel primissimo pomeriggio e di breve durata.
4.Non assumere alcolici, specialmente nelle 2-3 ore precedenti il sonno. Anche se per esperienza comune il consumo di alcool viene associato ad un aumento della sonnolenza, in realtà è stato osservato come l’assunzione serale, anche di modeste quantità, disturba il sonno determinando risvegli notturni e agitazione.
5.Non assumere sostanze eccitanti nelle 6 ore prima di andare a dormire. Sostanze eccitanti contenenti caffeina (es. caffè, coca cola, thè, ecc.) non dovrebbero essere più assunte a partire dal pomeriggio.
6.Evitare di fumare nell’ultima mezzora prima di andare a dormire. La nicotina è una sostanza stimolante, ed ha effetti simili a quelli della caffeina.
7.Evitare di mangiare cioccolata e zuccheri, e di bere grosse quantità di liquidi prima di andare a dormire. Anche la cioccolata e gli zuccheri sono sostanze eccitanti e bere molto la sera può aumentare i risvegli durante la notte per lo stimolo ad urinare.
8.Praticare attività fisica regolarmente, ma non prima di andare a dormire. Praticare esercizio fisico la mattina o nel tardo pomeriggio sembra migliorare il sonno, ma attività fisica medio-alta, praticata in prossimità dell’orario di addormentamento può avere effetti attivanti e ritardare l’inizio del sonno.
9.Rendere più confortevole possibile la camera da letto. La stanza in cui si dorme dovrebbe essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo).
10.Usare la camera da letto solo per dormire o per l’attività sessuale. La stanza in cui si dorme dovrebbe essere utilizzata unicamente per dormire, in quanto è utile evitare attività associate alla veglia, come leggere studiare guardare la tv ecc., che potrebbero condizionare negativamente il sonno. L’attività sessuale, invece, essendo associata al benessere e al rilassamento ha un effetto positivo sulla qualità del sonno.
Bibliografia di riferimento:
Bootzin, R. R. Stimulus control treatment for insomnia. In APA 80th Annual Convention, Honolulu, HI, September 2-8, 1972.
Espie, C. A., & Lindsay, W. R. (1985). Paradoxical intention in the treatment of chronic insomnia: Six case studies illustrating variability in therapeutic response. Behaviour research and therapy, 23(6), 703-709.
Glovinsky, P. B., & Spielman, A. J. (1991). Sleep restriction therapy. In Case studies in insomnia (pp. 49-63). Springer US.
Morin C. M., & Espie C. A. Insonnia : guida alla valutazione e all’intervento psicologico. edizione italiana a cura di Davide Coradeschi e Claudio Sica. Milano: McGraw-Hill, 2004
Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management (Vol. 104, pp. 205-207). D. H. Barlow (Ed.). New York: Guilford Press.
Ong JC, Manber R, Segal Z, Xia Y, Shapiro S, Wyatt JK. (2014) A randomized controlled trial of mindfulness meditation for chronic insomnia. Sleep. 37(9):1553-63
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008 4(5):487-504